在苏格兰规划公民基本收入试点项目中应用平衡意味着什么

作者:格里·麦卡特尼,尼尔·克雷格,菲奥娜·迈尔斯,温蒂·哈蒂,科林·巴克莱

来源:What Are the Implications of Applying Equipoise in Planning Citizens Basic Income Pilots in Scotland? | Public Health Ethics | Oxford Academic (oup.com)

译者:赵文鑫

摘要

我们被要求考虑试点公民基本收入(CBI)的可行性:一种基本的、无条件的、普遍的、个人的定期支付,将取代社会保障的各个方面,并在税收变化的同时引入。将CBI作为集群随机对照试验(RCT)进行试验和评估提出了这样一个问题:干预组和对照组是否均衡,因此随机化是否合乎道德。我们认为,大多数研究人员会接受,额外收入或减少收入接受条件可能改善健康,特别是在较低的收入水平下。然而,对于对其他结果的影响,CBI存在真正的不确定性。公务员和政治家之间关于对健康的影响的共识也较少,对于这些影响是否会超过其他影响也存在重大分歧。我们认为,由于这些不确定性,随机对照试验是合乎道德的。我们还认为,均衡原则应适用于随机和非随机试验;随机化是分配给干预组和对照组的更公平的手段;实验有道德理由,为政策制定产生更高质量的证据,否则可能会造成伤害。

介绍

根据公民收入信托基金,公民基本收入(CBI)是一种无条件的、不可能撤销的、对每个人作为公民权利的收入。它通常被描述为有四个核心元素。首先,这是一种足以满足基本需求的最低付款方式。这可能是在一个高水平,将大大增加最贫穷群体的收入,或在一个大致相当于目前的福利的较低水平。第二,以居住为基础,对全体人口都是普遍存在的。第三,无论其他收入来源如何,它都可以无条件地支付。最后,它是支付给个人而不是家庭的。苏格兰政府已经资助了一项研究来评估其在苏格兰试点CBI的可行性,包括四个地方当局(法夫、北艾尔郡、爱丁堡和格拉斯哥)、苏格兰国民保健服务体系和改善服务机构(支持苏格兰地方政府)的合作伙伴。作为可行性工作的一部分,该团队一直在考虑在试点CBI时可能出现的道德问题。鉴于可行性工作的目的之一是设计试点,以最大限度地学习CBI的影响,我们考虑了一系列不同的评估设计,包括对照实验和随机对照实验。

结果之一的试点研究是CBI可能产生社区层面的影响(例如增加自愿组织、非正式关怀安排或新企业),不能在随机的个人或家庭层面捕获影响,因为提出的机制需要整个社区拥有CBI(与著名的多芬实验类似)。因此,本阶段的首选设计是将整个社区或社区作为干预单位,为了减少偏差,可将其实施为集群随机对照试验,但只有一个干预地点(公民基本收入可行性研究指导小组,2019年)。注意,有指导集群随机试验的进行与这个试点可行性工作,特别是有关需要知情同意纳入干预领域和程度的控制人员。然而,这并不是本文的重点,这里也不会进一步讨论。

在可行性研究期间,国家和地方一级的研究人员和决策者一直在非常密切地合作,如果要继续进行,研究人员对任何试点研究的潜在设计产生了重大影响。这使得研究人员在评估社会或“自然”实验时处于比更具影响力的地位。然而,政策制定者仍然是是否以及如何进行任何试点研究的最终决策者。

将CBI作为集群随机对照试验(RCT)进行试验和评估产生了这样一个问题:干预组和对照组是否均衡,因此随机化是否合乎道德。本文讨论了随机化的伦理性,特别是那些关于平衡的伦理,在这个项目中提出的工作。我们认为,CBI的聚类随机对照试验是合乎伦理的,因为一些感兴趣的结果是不确定的。我们还认为,均衡原则应适用于随机和非随机试验;随机化是分配给干预组和对照组的更公平的手段;实验有道德理由,为政策制定产生更高质量的证据,否则可能会造成伤害。

平等的伦理

均衡可以被定义为两种行动方针、治疗方法或政策之间的相对优点的一种真正不确定性的状态(弗里德曼,1987年)。它起源于临床研究,因为医务人员有责任确保他们公平地对待病人,并得到尽可能好的治疗方法,这源于希波克拉底誓言和(在英国)总医学委员会的“医生的职责”。因此,有人认为,只有在一种行动没有明显好处的情况下,临床医生将患者进行随机试验才是合理的,因为在这种情况下,没有患者受到不公平的治疗或给予劣质的治疗。换句话说,试验的干预措施的影响应该足够不确定,因此实验设计(即接受干预的人群可以被操纵)是合理的。这有时是根据知情的从业者对干预和比较的相对优点存在分歧的程度来判断的,也许可以从他们之间存在不同的实践中得到证明。如果确定干预措施将是有益的,就没有理由为了促进更稳健的评估设计来否定他对部分人口的影响。

现在还认为,均衡原则应该同样适用于政策实验,也适用于研究人员为此类实验提供建议,也适用于比简单的健康更广泛的结果。同样,这在很大程度上是基于任何群体都不应在研究过程中处于不利地位,但有其他强有力的论据支持这种方法。它减少了低价值研究的进行,并将对试验参与者的伤害风险最小化 。

然而,其他人则反对在社会研究中应用平衡性。从经济学和发展的角度出发,麦肯齐表达了对将临床均衡原则应用于社会干预的建议的关注。他的论点是,这是必要的,考虑到任何干预措施与结果的改善相关的财务成本,而不是简单地考虑效果的方向是否存在不确定性。这是因为该研究应该告知的政策问题不仅仅是是否或如何实施干预,而是这种干预是否比其他可能的干预更有价值。这在几乎所有的情况下都产生了大量的不确定性,并证明了基于均衡原则的随机化。

库克拉的立场与麦肯齐的立场相似,因为稀缺是常见的,大多数研究是在大多数人没有得到最好的干预的背景下进行的(库克拉,2007)。通过这种方式,有人认为,如果不符合“黄金标准”,研究人员不应该被迫只研究与“黄金标准”相比的干预措施,而且在感兴趣的人群中没有引入前景的试验干预措施也不符合道德。

这与这样一个论点有关,即随机化的合理性可以与研究的社会价值(即适用于总体人群的增加知识的价值)有关。如果所产生的知识长期为更大人口的政策和实践提供信息,那么这种社会价值可能是巨大的。然而,这需要与研究参与者的潜在伤害风险以及被认为是有效干预的意外后果风险相平衡 。

最后,近几十年来缺乏任何共享工具来评估是否存在平衡(特别是评估是否存在实质性和真正的不确定性)。在这种情况下,均衡原则的应用可能在研究人员之间是可变的,一致实施是不切实际的,因此本身是不道德的 。这导致了替代的伦理决策框架被提出,而不是平衡,包括那些基于非剥削 和净风险 的框架。

在英国,对于NHS(英国国家医疗服务体系)、大学或社会研究伦理委员会,似乎没有针对是否或如何评估和实施平衡原则的具体或一致的指导。相反,有一些原则可以帮助研究人员和伦理委员会识别和减轻研究参与者面临的风险 。因此,任何被征求意见的伦理委员会如何判断平衡的方式可能存在不一致。

许多学科的社会干预的证据往往比我们想象的要少,而且往往基于综合的证据,而不是专家意见或个人研究 。因此,以可以评估的方式引入(和消除)干预措施是至关重要的,以便我们更多地了解它们的一般影响,它们在人群中的不同影响,以及它们如何与环境因素相互作用。如果我们不这样做,那么我们就会冒险采取既不有效也不具有成本效益的措施,可能产生意想不到的后果,甚至可能有害 。

通过评估社会干预和政策生成高质量的证据基础并不一定需要随机化,甚至不需要对照/对照组,但使用它们可以大大提高减少偏倚和混淆风险的能力 。通常情况下,由于相互竞争的政治优先事项、实际考虑(例如,同时影响整个人口的立法变化)或评价人员在执行过程中缺乏影响,社会干预和政策变化不可能进行随机化。这些因素有时也会限制对照组的可用性和适用性,让评估者进行设计,如中断时间序列或前后研究,这些研究虽然仍然有价值,但由于其他重要因素随时间的长期变化,存在很高的混淆风险。因此,通常情况下,在有机会和所有其他条件相同的情况下,评估者会更喜欢随机设计,以最小化这些风险,并增强该研究可以提供的因果推论。与社会干预相比,已经有更多的研究,研究通常使用更稳健的设计,个性化干预倾向。因此,更重要的是,可以利用这些不那么频繁的机会为社会干预建立证据基础。

迄今为止,在平衡辩论中似乎没有解决的一个问题是,为什么应用平衡的影响应该适用于随机试验,而不是非随机对照研究。似乎同样的观点,特别是避免劣质治疗或政策被应用于一些人而不是其他人,同样适用于对一组人群有干预而对另一个组人群没有干预的情况(可能发生如果一个干预是在一个特定的社区和评估其他社区相比),这些人是否随机或选择。下面将进一步讨论这个问题。

与之前的收入实验相比,人们已经提出了平衡性,并导致一些群体决定反对随机化。随着关于均衡对社会研究的相关性的讨论正在进行中,我们将继续假设这是一个有效和相关的伦理问题。

我们的难题包含了这里讨论的许多问题,并使我们仔细考虑是否随机的非随机试点研究,公民基本收入在均衡的基础上是合理的(其他相关的伦理问题在本文中没有讨论)。我们在以下几节中解释我们的立场,以激发进一步的讨论、辩论和反思的精神,我们的例子所提出的问题。

平衡是对CBI试点的道德挑战

通过我们的可行性工作,我们已经就这些伦理问题进行了一系列的内部辩论。根据我们自己的讨论和我们对相关文献的阅读,我们已经确定了一系列关于平衡的考虑因素,如表1所示。本文没有讨论任何试点的其他伦理考虑。

在任何试点中,反对CBI随机化的核心观点是,增加个人收入或消除获得收入的条件极有可能有利于健康和其他社会结果(尤其是对低收入人群),因此没有随机化所需的真正不确定性。当然,人们如何获得额外收入以及发生这种情况的背景可能会对这对健康结果的积极程度产生影响,而CBI的健康影响也存在不确定性 。然而,在个人和家庭层面,CBI试点中可能发生的收入增加和贫困减少很有可能产生积极的健康结果。

然而,与个人和家庭获得额外收入有关的非健康结果存在真正的不确定性,而CBI带来的总体上的社会影响存在更多的不确定性 。更普遍的是,当存在几种感兴趣的结果时,存在不同程度的预先存在证据和/或不同可能的影响方向(即一些结果的改善和一些可能的恶化方向),尚不清楚如何应用平衡原则。

表1-在本研究中提出的关于均衡性的伦理论点的总结。

在发起的情况下,如果CBI是因为改变税率基金CBI支付,收入分配和社会权力关系而实施的,那么可能会有额外的不确定性的宏观经济影响的重大变化。由于这为产生关于CBI影响的证据创造了一些错误的背景,这可能与一项在伦理上是合理的研究不符。然而,也有一些研究问题可以通过一个试点研究来回答。例如,通过CBI提供的额外收入与社会保障制度的其余部分的相互作用,会导致一些个人(例如,那些将残疾福利与特定家庭结构复杂组合的人)可能面临意外损失收入的风险。可行性工作正在寻求将这些风险降至最低,但这是另一个理论原因,关于说明为什么CBI试点的影响确实存在真正的不确定性,而不是简单的收入增长的影响。

我们在此背景下讨论的另一个论点是,在随机或非随机的试点研究之间是否存在伦理差异。确实需要进行CBI试点,以了解所有相关结果的影响,并确定在苏格兰背景下的意外后果。因此,试点将包括干预组中的一些人口和对照组中的许多其他人口。如果我们接受额外收入和/或减少获得福利的条件(通过CBI),这可能有利于健康,即使是非随机设计也将意味着一些人没有获得这些福利,这种优势将通过设计而不是随机分配。非随机设计可能会产生较低质量的评估证据,那么这个选择有什么伦理案例呢?此外,如果要进行试点,随机化是否比由个人或群体选择的干预组更公平,这可能产生利益冲突,作为决定哪些社区接受干预,哪些是控制的一种方式?还是均衡的论点意味着我们只需要接受关于CBI更广泛影响的所有不确定性?在这一点上,我们无法在小组内达成共识。值得注意的是,如果我们没有参与讨论试点的设计在早期阶段,我们不会影响干预的设计和性质,这将被描述为一个自然实验(即“[干预]不是控制下的研究人员将人口分为暴露和未暴露组” )。

表1中确定的另一个问题是,CBI的证据基础中的许多不确定性在于该政策的宏观经济后果。因此,一个相对较短的小型试点研究预计不会产生CBI可能产生的所有宏观经济影响,因此不能用于评估这些影响。这与平衡问题有些不同,但确实与试点研究可能解决的真正不确定性的范围和重要性有关。

讨论

显然,有许多理由支持和反对使用随机设计的CBI试点在这里描述。如果只是在决定随机试验的伦理过程中是否存在干预的影响的实质性和真正的不确定性,那么在真正存在不确定性的情况下,CBI试点的随机试验将是道德的。对于我们的场景,有大量的不确定性,但这些关注只有一些感兴趣的结果(如劳动力市场行为反应和社区层面的影响),而其他结果,包括贫困和健康结果(利用更广泛的文献不是特定于CBI类似的干预),很有可能改善干预组,特别是如果试点是更高水平的支付。基于CBI对健康和贫困的影响几乎没有真正的不确定性,我们很可能应该建议不要进行随机试点设计。

然而,如果“真正的不确定性”的“王牌”与其他论点相平衡,那么反对随机化的情况就不那么清楚了。对于增加收入或消除条件存在不确定性,特别是通过CBI支付。CBI影响的最大不确定性将发生在发起而不是试点方案中,这将包括相应的税收和福利变化,以为CBI提供资金,并对经济和利益结果产生实质性后果。

还有其他几个论点削弱了反对随机化的理由。首先,决策者目前没有权力或资源来对全国采取干预措施。然而,他们有兴趣的是试点CBI,在未来可能的决策方案中,可能有更灵活的机会设计一种不同的福利方法。随着关于CBI政策的相对优点的讨论正在被广泛辩论,从任何试点项目上进行的学习也将引起其他政府的极大兴趣。CBI对非健康结果的影响也真正存在不确定性。因此,采取试点办法显然是有趣的,并将具有重大的社会价值。

其次,目前有一个非常实质性和微妙的政策辩论,关于不同类型的CBI政策是否或多或少有可能对一系列结果产生积极影响,尤其是在减少贫困方面。由于双方都有强有力的支持者,并提出了多个CBI模型,这代表了实质性的和真正的不确定性,也可能证明了一个评估CBI的随机试验是合理的理由。从这样的试点项目研究出的结果可能无法证明产生影响的主要途径(例如宏观经济影响)。少数在CBI领域工作的研究人员认为,当前系统(在任何试点的对照组)同样可能与CBI模型对健康有积极的影响。抛开CBI研究界的观点,许多政党确实认为目前的方法更好,主要是因为工作激励措施的改变,以及政治优先事项,如降低税收。因此,该政策在可能的影响和政治优先事项的平衡方面的优点都存在真正的不确定性。这与麦肯齐的观点相似,他强调的不仅是事物的“有效”是否重要,而是它的成本效益和影响范围 。事实上,当存在多种兴趣结果和差异,现有结果的强度和这些结果的影响方向,如何应用均衡原则?

此外,与随机化相关的均衡性的案例似乎同样适用于非随机研究。如果我们说这些影响没有足够的不确定性,则简单地建议全面发起政策,而不是非随机研究。这种政策在得到适当评估之前就存在大规模引入意外后果的风险。尽管有支持性证据表明接受者将以各种方式受益,但很少证据显示出在社会层面上发起某一特定形式的政策的影响。

最后,通过我们参与这项可行性工作,我们提出了平衡的伦理问题。如果我们或其他类似的研究人员没有参与这一过程,那么平衡框架就不太可能应用于CBI试点的规划。因此,由于研究人员的早期参与,这个潜在的问题才被提出,因此,矛盾的是,我们的早期参与可能意味着只实施了一个较不稳健的(即非随机设计)评估。

总结

我们认为,大多数合理的公共卫生研究人员会接受,增加额外收入,或减少通过社会保障系统获得收入的条件,可能会改善健康。然而,对于对其他结果的影响,包括社区层面的影响和宏观经济影响,以及通过CBI提供收入的机制,确实存在不确定性。公务员和政客之间对额外收入或减少条件的可能影响以及跨结果的相对政策优先级的共识也较少。基于这些原因,我们认为随机对照试验是合乎道德的,由于这些不确定性,符合平衡原则。我们还发现,没有很好的理由来解释均衡原则只适用于随机试验,而非非随机试验,尽管我们注意到随机化并不容易被公众接受为一种更可取的方法。随机化可以说是将个人或社区分配到干预组和对照组的最公平的方法,在这种情况下,有可能不清楚为什么一个领域被选择而不是其他领域,而决定是由个人或小群体做出的。应开展进一步的工作,为社会研究人员和伦理委员会就如何在实践中应用均衡原则提供更明确的指导,并探讨公众对随机社会政策实验的看法。

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